バスツアー申込

記入日： (申込期限:2018年10月15日)

開催日	２０１８年１１月０３日（祝・土）
場所	神戸市　しあわせの村（神戸市北区しあわせの村１番１号）
会員種別	会員賛助会員
会員氏名 ※必須	(フリガナ)
緊急連絡先 ※必須	携帯(スマホ)電話番号：
出席者	※出席者全員の氏名(行事保険加入のため)を記入してください。　氏名の前に、小学生は●、幼児は■、を付けて記入してください。　　(例: ●小学生の姓名、■幼児の姓名) 　、　、　、　、　、
交通手段	♦ 貸し切りバス　ラポールひらかた　島田病院　谷町四丁目事務所　西宮市総合福祉センター ♦ 貸し切りバスを利用せず直接行く（自己負担）　自家用車　公共交通機関　その他 ※自家用車でお越しの方の駐車料金　　難病患者または同乗者のお客様が、特定疾患医療受給証、　身障者手帳を各施設窓口で提示され、駐車券に捺印を受けた場合　無料となります。
患者さんの移動方法	♦ 車いす使用　常時　移乗する ♦ 歩行方法　自立歩行　杖　カート車など　介助者要
食事	バーベキュー人食事持参　人
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