近畿ＳＣＤ・ＭＳＡ友の会入会申込

会員区分 正会員（患者ご本人）
家族会員（患者ご家族）
賛助会員（支援してくださる方）
記入日
会員氏名
(フリガナ)
生まれ年月 年 月 男 女
〒
住所
(会報送付先)
電話
FAX
e-mail
(再入力)
家族会員の方は、患者様の氏名・住所・生まれ年月・続柄のご記入をお願いします。
※入金確認後に会員登録となります。（正会員3,600円 賛助会員3,000円から）

※差し障りがなければ、分かる範囲でご記入お願いします。
[病院名] [診療科]
[病型]
特定疾患医療費受給者証
介護保険証 介護度
身障手帳
友の会を知ったのは? 医師 保健師 知人 インターネット その他
ご自由にお書きください
 

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