第37回近畿SCD・MSA友の会総会申込

記入日:

会員氏名 ※必須  (フリガナ)
宛名ラベルに記載: 班 - No. / 賛助 - No.
連絡先 ※必須 電話番号1:
電話番号2:
メールアドレス:
    (確認用)
出欠 出席
 ※出席者全員の氏名(行事保険加入のため)を記入してください。
 
 
欠席
分科交流会申込 リハビリ 医療・福祉・介護制度 MSA
SCD・遺伝カウンセリング ジュニア班
※できれば一か所選択でお願いします。
医療個別相談会申込
(要予約)
神経内科 リハビリ 遺伝カウンセリング
 ※完全予約制になります。できれば一か所選択でお願いします。
 個別相談開始時間は当日お伝えしますので交流会にもご参加いただけます。
 簡単に相談内容を記載してください。
車いす使用 常時 移乗する 使用しない
会場までの交通手段 公共交通機関 自家用車 その他
 ※車でお越しの方へ
  ビッグ・アイに駐車は無料 (フロントで身障者手帳提示捺印)
  満車の際は近隣の一般駐車場(有料)
ご自由にお書きください


 

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