第38回近畿SCD・MSA友の会総会申込

記入日:

会員氏名 ※必須  (フリガナ)
宛名ラベルに記載: 班 - No. / 賛助 - No.
連絡先 ※必須 電話番号1:
電話番号2:
メールアドレス:
   (確認用)
出欠 出席
 ※出席者全員の氏名(行事保険加入のため)を記入してください。
 
 
欠席
分科交流会申込 リハビリ  医療・福祉・介護制度  多系統萎縮症
脊髄小脳変性症・遺伝カウンセリング  ジュニア班
※できれば一か所選択でお願いします。
車いす使用 常時 移乗する 使用しない
会場までの交通手段 公共交通機関 自家用車 その他
 ※車でお越しの方へ
  ビッグ・アイに駐車は無料 (フロントで身障者手帳提示要)
  満車の際は近隣の一般駐車場(有料)
ご自由にお書きください


 

近畿SCD・MSA友の会