第３８回近畿SCD・MSA友の会総会申込

記入日：

会員氏名 ※必須	(フリガナ) 宛名ラベルに記載：班 - No. ／賛助 - No.
連絡先 ※必須	電話番号１：電話番号２：メールアドレス：　　　（確認用）
出欠	出席　※出席者全員の氏名(行事保険加入のため)を記入してください。　、、、　、、欠席
分科交流会申込	リハビリ　医療・福祉・介護制度　多系統萎縮症脊髄小脳変性症・遺伝カウンセリング　ジュニア班 ※できれば一か所選択でお願いします。
車いす使用	常時移乗する使用しない
会場までの交通手段	公共交通機関自家用車その他　※車でお越しの方へ　　ビッグ・アイに駐車は無料（フロントで身障者手帳提示要）　　満車の際は近隣の一般駐車場（有料）
ご自由にお書きください